Historia Clínica orientada a Problemas HCPO

La historia clinica no es un acumulo de datos sin conexión. Es un documento tiene  que cumplir  con multiples requisitos: registro secuencial, permitir la docencia y la  comunicación , se fuente de control de calidad, proporcionar recursos para realizar investigación clinica entre los mas importantes. Les presentamos un  modelo que reune todas estas  caracteristicas.

Una lista de problemas en la Historia Clínica no es una Historia Clínica orientada a problemas ( HCOP) , sino que una HCOPM requiere que todas las acciones que se tomen esten vinculas a un problemas, las evoluciones, la prescripcion, notas, procedimientos, etc.

En la década del ‘60, el microbiólogo Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica que permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la comunicación, la docencia y la investigación a la vez que también daba libertad para  consignar  aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes,  que hasta el momento no habían sido tenidos en cuenta porque no eran diagnósticos médicos.  A dichos eventos los definió  como "problemas" y a esta historia la denominó "historia clínica orientada a problemas" (HCOP). En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: la Base de Datos del paciente, la Lista de Problemas, un Plan Inicial de Acción (suprimida luego por Rakel), Notas de Evolución para cada problema consignado y Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exámenes complementarios y la medicación prescrita.   

Definición ampliada de problema

En su propuesta de HCOP, el Dr. Weed definió como “problema” a:

“…todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente” (1).

Esta clasificación se complementa por la desarrollada por Rakel en su texto clave de Medicina Familiar (3):

“Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente”.

Podemos decir que, en general, problema es todo aquello que requiere o puede requerir una acción del médico o el personal de salud, y en consecuencia motivará un plan de intervención. Así, puede considerarse problema a cualquier queja, observación, necesidad de salud o condición individual, familiar o social percibida como una desviación de la normalidad. Igualmente lo son algunos hechos pasados que afectaron, afecten o puedan afectar la capacidad funcional o calidad de vida del paciente, así como situaciones o estados que requieren ser intervenidos para incidir en el manejo de otros problemas (desempleo, aislamiento, pérdida de la vivienda).

Una regla nemotécnica para recordar los potenciales eventos que pueden ser problemas es: APPSSEECC-DDXFX, que representa:

(DESAGREGADO)

A=ANATOMICO

P=(PH)FISIOLOGICO

P=PATOLOGICO

S=SIGNO/SINTOMA

S=SOCIAL

E=ECONOMICO

ECC=EMOCIONAL/COMPORTAMIENTO/CONDUCTA

(AGREGADO)

D=DISCAPACIDAD

DX=DIAGNOSTICO (ENFERMEDAD)

FX=FACTORES DE RIESGO ESPECIALES

Lo qué no es problema

Si bien el enfoque integral de la HCOP promueve incluir un conjunto amplio de problemas, es importante no incorporar como problemas a:

Términos vago o no concreto: hemopatía, proceso respiratorio, incomodidad

Diagnósticos a descartar: descartar hipotiroidismo, descartar hepatitis

Sospechas o diagnósticos probable: probable hepatitis

Registro de problemas

El registro debe reflejar lo realmente conocido del problema al momento de anotarlo. Por ejemplo, en una primera consulta, un problema puede ser registrado como “palpitaciones”, luego de los primeros estudios definirse como “taquicardia”, y finalmente actualizarse como “taquicardia aurículo ventricular nodal por reentrada”. El enunciado será correcto en todos los casos, siempre que refleje el estadio diagnóstico en el que se encuentre el problema.

Igualmente los problemas pueden ser registrados de manera agregada o desagregada según el estilo y juicio del prestador de salud. Así, dos o tres condiciones pueden registrarse conjuntamente si el plan subsiguiente será el mismo para ellos. Por el contrario, si un signo o síntoma requerirá una investigación o abordaje específico, es mejor que consignarlo separadamente. Debe considerarse que, según el estilo y experiencia de quien la completa, existen muchas maneras de anotar un problema en la HCOP, siendo lo más importante la intervención posterior a desarrollarse.

Clasificación de Problemas

Los problemas se clasifican según su aparición, duración o registro, pudiendo ser:

Según su duración

Crónicos: Problemas pre-existentes por tiempo considerable, o que se prevé requerirán un acompañamiento largo y mayor continuidad en su atención. Un ejemplo es el diagnóstico inicial de Diabetes, que independientemente de la rapidez de su aparición, se registrará como problema crónico, pues se espera que persista.

También deben incluirse en esta categoría a factores de riesgo que requerirán un cuidado prolongado para su diagnóstico o manejo. Un ejemplo es el sedentarismo.

Agudos: Son problemas de curso reconocidamente corto. Incluyen injurias leves con bajo riesgo de discapacidad y daños de evolución autolimitada o respuesta efectiva a tratamientos convencionales. En general se registran en la “lista de problemas agudos” descrita posteriormente. Un ejemplo son las infecciones respiratorias altas.

Según su vigencia

Activos: Son problemas que requieren un plan de trabajo a ser desarrollado inmediatamente o en el futuro.

Inactivos: Son problemas que no requieren un plan de trabajo específico, pero son marcadores de cuidado especial. Incluye situaciones pasadas sin manifestaciones inmediatas de actividad pero que pueden activarse en el futuro, tales como los registros de alergia. También incluye problemas recurrentes en fase de remisión, como la ulcera péptica, e igualmente los antecedentes familiares de importancia como el cáncer en parientes cercanos.

Resueltos: Son problemas que habitualmente se presentan sólo una vez y han logrado su curación definitiva. Un ejemplo es la colecistitis luego de retirada la vesícula biliar.

Referencias
https://www.slideshare.net/betomotta/el-dr-larry-l-weed-y-la-radiologia
https://www.fmed.uba.ar/sites/default/files/2018-02/historia.pdf
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=42838