1ra. RECOMENDACIÓN PARA EL USO DE LA TELEMEDICINA


GRUPO ASESOR- Resolución Nº 21/2019, Artículo 5°
“Encuentro entre el profesional de la salud y el paciente utilizando las tecnologías de la información y comunicación en tiempo real”
Uno de los beneficios más aceptados de la telemedicina es el aumento en el acceso a la atención en salud entre pacientes y profesionales de la salud, como así también entre equipos de salud de atención primaria y especialistas. En ciertos casos, la telemedicina permite relacionar a los pacientes con un médico sin tener que incurrir en largos viajes, con los riesgos, costos y gastos asociados que ello implica. Por tal motivo es necesario emitir recomendaciones para garantizar el acceso a la telemedicina en ciertos escenarios donde ésta pueda facilitar el contacto del individuo en su comunidad con el sistema de salud.
  1. En el caso de áreas rurales o de difícil acceso, incluso áreas urbanas que no cuentan con profesionales o especialistas de la salud, se recomienda la teleconsulta sincrónica para aumentar la accesibilidad a servicios sanitarios generales o especializados.
  2. Se recomienda utilizar sistemas de teleconsulta sincrónica mediante video llamada o videoconferencia, fundamentalmente para aquellos pacientes que carecen o tienen dificultado el acceso a la consulta presencial con los integrantes del equipo de salud.
  3. Para mantener una adecuada relación equipo de salud-paciente, éste último debe poder elegir el profesional y la modalidad del encuentro que sienta más acorde para resolver su problema de salud (presencial o virtual), en tanto estén disponibles. Para las prestaciones y coberturas que cuenten con soluciones de telemedicina, se recomienda, establecer un sistema de comunicación al paciente sobre las modalidades de atención existentes para el encuentro presencial o virtual, las cuales dependerán del consejo profesional, teniendo en cuenta el mejor interés del paciente.
  4. Se recomienda que los programas de telemedicina se acompañen de material de apoyo educativo para el usuario, ciudadano y/o paciente, con el fin de que pueda comprender sus beneficios y pueda elegir libremente su uso.



CONSIDERACIONES SOBRE EL ENCUENTRO PROFESIONAL DE LA SALUD PACIENTE A DISTANCIA
El Grupo Asesor entiende a la telemedicina como el fortalecimiento de las prácticas sanitarias existentes mediante tecnologías, técnicas y métodos para mejorar la atención tradicional, no como una especialidad médica que deba reemplazar la práctica médica actual.
Para permitir una relación profesional de la salud-paciente de la misma calidad y respeto que en un encuentro presencial, se deben promover la existencia de los siguientes tres puntos:
A.     Un paciente con determinada dolencia identifica la necesidad de ser ayudado por un integrante del equipo de salud.
B.      El integrante del equipo de salud que cuenta con servicio de telemedicina evalúa la factibilidad de su uso, acepta y se responsabiliza por ayudar al paciente.
C.    Se desarrolla un acto médico basado en los conocimientos científicos actualizados y vigentes.
Tal como ocurre en el caso del encuentro presencial, será el profesional integrante del equipo de salud el que propone el tipo y modalidad de práctica y es el paciente el que tiene derecho de aceptar o rechazar la propuesta de uso de ciertas tecnologías (ej: realización de procedimientos diagnósticos, etc.). Es importante mencionar que son los médicos y/o profesionales de la salud quienes, bajo su juicio, evalúan el uso de la telemedicina para un paciente en un contexto determinado.
En cuanto a los roles, habitualmente el integrante del equipo de salud propone una determinada práctica basada en evidencias científicas, y el paciente acepta o no dicha práctica. En el mismo sentido, ambos deben tener la posibilidad de entender, consensuar y consentir sobre el uso de la telemedicina para una práctica determinada.

5.      En el contexto de la teleconsulta sincrónica, se recomienda contemplar y adecuar los medios para implementar lo dispuesto por la Ley 26.529 “Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado” en sus cinco capítulos y veinticinco artículos.
6.      El paciente debe otorgar el consentimiento informado para la atención mediante telemedicina. En este punto se recomienda que cada institución cuente con el procedimiento necesario que garantice el total entendimiento de beneficios y potenciales riesgos del uso de las tecnologías para su atención a distancia El paciente debe otorgar el consentimiento informado para la atención mediante telemedicina. En este punto se recomienda que cada institución cuente con el procedimiento necesario que garantice el total entendimiento de beneficios y potenciales riesgos del uso de las tecnologías para su atención a distancia de conformidad con lo dispuesto por la Ley 26.529 (arts. 5 a 10 y ccdantes) y el Código
7.     Se sugiere, de ser factible, que las teleconsultas sincrónicas con pacientes se realicen previa visita presencial con el mismo profesional de la salud. Ello permitirá que el contacto virtual permita dar la continuidad del cuidado, manteniendo y reforzando la relación profesional de la salud- paciente.
8.      En el caso de que los médicos y/o profesionales de la salud no hayan entablado un contacto previo con el paciente se sugiere, de ser posible, que otros profesionales del equipo de salud, como enfermeros, acompañen al paciente al primer encuentro. Para ello, se sugiere que los mismos hayan realizado un examen clínico preliminar del paciente, acorde al motivo de consulta del programa de telemedicina específico. De esta forma se podrá presentar el caso eficientemente ante el médico/especialista consultor.
9.   Se recomienda que el profesional consultado tenga acceso a la información clínica del paciente, previo a la teleconsulta síncrona.
10.   Se sugiere establecer criterios explícitos para convertir la consulta en presencial en los casos donde la teleconsulta es el primer contacto entre el profesional y el paciente, especialmente cuando este no está acompañado por un miembro del equipo de salud, o no se disponga de antecedentes clínicos. Ante el criterio del profesional tratante a la distancia, y en caso de entenderlo necesario, éste deberá indicar al paciente que contacte personalmente al sistema de salud, con la celeridad que cada caso requiera (o según criterio médico) con un turno priorizado, para concluir la atención.
11.     Dado que cada entidad nosológica tiene su propia propedéutica que permite un diagnóstico preciso, se recomienda que para cada teleconsulta orientada a ciertas problemáticas, se utilicen guías de práctica clínica por programas de tele-especialidad.
En ellos se recomienda contemplar:
·        Responsable del programa.
·        Definición de la problemática a atender, oferta de servicios, mediante modalidad “teleconsulta sincrónica”.
·        Objetivos del programa.
·        Explicitar los tipos de escenarios en los cuales se atenderá la problemática del paciente: Consejería, atención del evento agudo, atención de primera vez, seguimiento y/o monitoreo, enfermedades crónicas, atención domiciliaria, internación, terapia intensiva, neonatología, otros.
·        Grupo etario para la oferta de servicio.
·        Criterios de inclusión y exclusión.
·        Necesidad de acompañamiento por personal específico del equipo de salud.
·        Necesidad de determinado interrogatorio y/o examen físico o de laboratorio previo al encuentro virtual. Describir la técnica solicitada.
·        Contar con consentimiento informado específico si la práctica virtual lo requiriera.
·        Esquematizar en diagrama de flujos, el procedimiento para la atención a distancia.
·        Explicitar el modo de registro del encuentro.
·        Definir claramente el alcance del encuentro, su entorno, los roles de los participantes, sus deberes, sus responsabilidades como así también sus derechos.
·        Desarrollar una versión de la guía de práctica para el entendimiento del paciente.
·        Establecer mecanismos y procedimientos para la seguridad de la información y confidencialidad y secreto profesional.

12.   Se recomienda se desarrollen manuales de uso y estrategias de sensibilización y capacitación para los ciudadanos, en el uso de telemedicina para la atención del paciente por tecnologías sincrónicas.
13.   Se recomienda se desarrollen los mecanismos y procedimientos necesarios para que tanto el paciente como el profesional de la salud pueda convertir la tele-consulta virtual y elegir la consulta presencial.
14.   Finalizado el encuentro virtual sincrónico, se recomienda que el encuentro sea registrado en la historia clínica del paciente, sea digital o en papel.

CONSIDERACIONES SOBRE EL ENTORNO, INFRAESTRUCTURA Y PAUTAS PROCEDIMENTALES DEL ENCUENTRO SINCRÓNICO
Existe vasta bibliografía que recomienda un entorno adecuado para realizar teleconsultas por medio de dispositivos que envían audio y video en forma simultánea (videoconferencia)16. Tener en cuenta cuestiones instrumentales como procedimentales asegurará la calidez, seriedad y reforzará la relación profesional de la salud-paciente en el encuentro virtual. De la misma manera se desaconseja la atención fuera de entornos institucionales y bajo acuerdos previos.

15.    Se recomienda el uso de un espacio edilicio apropiado, a prueba de ruidos, con luz ambiental indirecta, con mobiliario y equipamiento acorde a la especialidad y pintado de colores que no comprometan la buena visibilidad de los involucrados, al ser vistos los mismos a través de los monitores.
16. A la hora de usar videoconferencias, se recomienda que el personal interviniente sea capacitado con anterioridad en lo relativo a las normas de etiqueta – en lo particular relativo a gestos, vestimenta, uso de la cámara, uso del celular, enfoque de la cámara y uso del micrófono.
17.     Se recomienda tener impreso y a resguardo (plastificado, enmarcado, etc.) una guía rápida de cómo iniciar la sesión de consulta virtual, el protocolo de atención incluyendo los saludos, el esquema de presentación del caso, el paso-a-paso del examen virtual y las pautas para la discusión de los casos clínicos, con o sin el paciente presente.
18.     Se recomienda confeccionar encuestas de satisfacción para ser entregadas tanto al paciente como a los médicos consultores y los remotos que solicitan la consulta. Las encuestas han de incluir temas tales como calidad de audio, calidad de video, criterios de usabilidad, factores de conveniencia, y sobre todo acerca del nivel de satisfacción y de expectativas logrados (ej. grado de resolutividad) preguntando al final no sólo si volverían a la consulta, sino si lo recomendarían a un familiar o amigo.

CONSIDERACIONES SOBRE LA TECNOLOGÍA Y ESTÁNDARES
Las tecnologías utilizadas para la teleconsulta deben asegurar la calidad, seguridad y protección de los datos personales y sensibles, conforme a lo establecido por la Ley 25.32617. Las tecnologías deben estar sometidas a las más rigurosas evaluaciones técnicas, sanitarias, éticas y legales vigentes para su uso en telemedicina.

19. Se recomienda que la tecnología utilizada cuente con los estándares para sistemas de información en salud y protocolos de seguridad y ciberseguridad para la inviolabilidad de la información.
20.    En caso de uso de tecnologías con transmisión de audio y video en simultáneo, se recomienda el uso de sistemas con cifrado y encriptado, vigentes, actualizados y que aseguren los estándares de mayor calidad y seguridad posibles.
21.   Para una atención con información del paciente integrada e integral, se recomienda que las soluciones de telemedicina, sean síncronas o asíncronas, se encuentren desarrolladas e integradas a los Sistemas de Información en Salud mediante los estándares internacionales de interoperabilidad en salud recomendados por la Dirección Nacional de Sistemas de Información en Salud.

CONSIDERACIONES SOBRE LA CAPACITACIÓN DEL PERSONAL DE SALUD E INVESTIGACIÓN
Con el advenimiento de nuevas tecnologías de la información y comunicación la práctica de la medicina se complejiza, a la vez que los resultados prometen mayor alcance y accesibilidad. Los integrantes del equipo de salud deben conocer cuáles son los alcances, las técnicas y el uso debido de la telemedicina.
Por otro lado, existen cada vez más estudios que permiten evaluar la efectividad de la telemedicina que permita recomendar la práctica basada en la evidencia.

22.     Se recomienda la capacitación en el uso de la tecnología para realizar teleconsulta síncrona, a todos los integrantes del equipo de salud involucrados en los proyectos que cuenten con telemedicina.
23.    Se recomienda introducir la telesalud y telemedicina como materia en las currículas de grado de las casas de estudios para las ciencias de la salud, como así también en cursos y capacitaciones de postgrado para todos los integrantes del equipo de salud. Tales capacitaciones se deben poder certificar y/o acreditar.
24.  Se recomienda la realización de estudios adicionales en telemedicina, que permitan una evaluación continua con metodologías de investigación rigurosas (meta-análisis, revisiones sistemáticas etc.).

CONSIDERACIONES SOBRE LA REMUNERACIÓN POR SERVICIO DE TELEMEDICINA
Uno de los desafíos más significativos para la adopción de telemedicina es el reembolso. La investigación muestra que la telemedicina es más rentable y sostenible cuando los proveedores reembolsan dichos servicios.

25.    Se recomienda introducir a la telemedicina como una prestación de los sistemas y servicios de salud, remunerando la práctica tanto para la institución/profesional que realiza la tele-consulta como para la institución/profesional que la responde.

CONSIDERACIONES FINALES
En el marco de las recomendaciones emitidas, el Grupo Asesor considera que la telemedicina en general, y la teleconsulta entre integrantes del equipo de salud y el paciente en tiempo real, en particular, son beneficiosos para ampliar el acceso y mejorar la calidad del cuidado de la salud de las personas. Sin embargo, como expertos en la temática, alertan y reflexionan sobre las mejores prácticas para que la telesalud y la telemedicina se desarrollen y consoliden bajo los máximos estándares de excelencia, ética, calidad, seguridad y valores que atraviesan la práctica en salud en todas sus dimensiones.
Finalmente, el Grupo Asesor alienta a los tomadores de decisiones, instituciones e integrantes del equipo de salud, a utilizar la telesalud como estrategia para alcanzar la Cobertura Universal de Salud, teniendo en cuenta cada una de las recomendaciones propuestas en el presente documento.
Fuente: InfoLeg

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